Arthur Allen, Berita Kesehatan KFF (TNS)
Anne Lewandowski mengetahui segalanya tentang manajer manfaat farmasi, atau PBM, perusahaan yang membentuk pasar obat-obatan AS. Sebagai penganjur kebijakan di perusahaan obat Johnson & Johnson, tugasnya adalah memberi tahu kelompok pasien dan dokter tentang peran PBM dalam tingginya harga obat.
Berbekal pengetahuan ini, Lewandowski mengajukan gugatan yang berpotensi sah pada bulan Februari. Namun, alih-alih menargetkan PBM, dia malah memilih perusahaan besar yang menggunakan PBM—perusahaan yang mempekerjakannya, Johnson & Johnson.
Lewandowski menuduh dalam gugatannya bahwa Johnson & Johnson, yang memecatnya pada bulan April setelah membuat kontrak dengan PBM Express Scripts, bagian dari raksasa asuransi Cigna, untuk memberikan harga obat yang terjangkau kepada lebih dari 50.000 karyawannya di AS, dituduh tidak mampu memenuhi tugasnya untuk menyediakan.
Dengan memilih rencana Express Scripts, katanya, karyawan J&J akan menghadapi “pembayaran bersama obat resep yang lebih tinggi, premi yang lebih tinggi, pengurangan yang lebih tinggi, jaminan koin yang lebih tinggi, pembayaran bersama yang lebih tinggi, dan kenaikan gaji yang lebih rendah atau terbatas.” .”
Lewandowski, 40, dari Madison, Wisconsin, bergantung pada obat multiple sclerosis yang mahal. Dia mengatakan dia mengajukan gugatan tersebut karena dia mengalami kesulitan dalam menyelaraskan “posisi kebijakannya sebagai karyawan J&J” dengan “tindakan yang saya alami sebagai pengguna rencana kesehatan.”
Dalam beberapa tahun terakhir, praktik bisnis PBM yang tidak transparan telah menuai kecaman. Komisi Perdagangan Federal sedang melakukan penyelidikan panjang terhadap tiga perusahaan terbesar dan menggugat perusahaan-perusahaan tersebut pada bulan September, menuduh mereka menaikkan harga insulin. RUU bipartisan di Kongres akan mengekangnya. Bisnis seperti Cost Plus Drugs milik Mark Cuban dan “PBM transparan” yang lebih kecil telah mencoba menghentikan perusahaan obat dan rencana kesehatan dari ketergantungan mereka pada PBM besar.
Namun gugatan Lewandowski menyentuh poin sensitif yang sampai saat ini diabaikan: Revisi tahun 2021 terhadap Undang-Undang Keamanan Pendapatan Pensiun Karyawan tahun 1974, yang dikenal sebagai ERISA. Undang-undang asli dimaksudkan untuk menghentikan rencana pensiun yang curang.
Klaimnya didasarkan pada bahasa kongres bahwa persyaratan manajemen yang bijaksana dalam undang-undang mencakup tunjangan kesehatan dan pensiun. Dengan memberikan rencana kesehatan kepada pekerja, pemberi kerja “tidak memberikan bantuan kepada Anda. Mereka mengambil uang Anda dan berinvestasi pada kesehatan Anda,” kata profesor hukum kesehatan di Universitas George Washington, Barack Richman.
Gugatan serupa telah diajukan terhadap Wells Fargo pada bulan Juli, dan masih banyak lagi tuntutan hukum yang sedang diproses.
PBM memerlukan rabat dan diskon dari produsen obat, yang menyebabkan produsen mengenakan harga jual yang lebih tinggi, sehingga dapat meningkatkan harga yang harus dibayar pasien di apotek. Sementara itu, apotek ritel mengatakan PBM membuat mereka gulung tikar karena membebankan biaya kesehatan lebih rendah dari yang diperintahkan – sebuah praktik yang dikenal sebagai spread pricing. Pasien biasanya tidak tahu berapa yang akan mereka bayar untuk obat tersebut, begitu pula majikan mereka karena banyak kontrak PBM mengandung klausul kerahasiaan.
Ketidakpuasan terhadap status quo dan ketakutan akan tanggung jawab mendorong pengusaha untuk beralih dari “tiga besar” ke “PBM transparan” yang tidak mencakup keputusan penetapan harga dan pemilihan obat.
“Kami mendatangkan sembilan Fortune 500 tahun ini, 1,2 juta pasien,” kata AJ Loiacono, CEO Capital Rx yang berbasis di New York City, sebuah PBM yang didirikan pada tahun 2017. permintaan terakhirLebih dari separuh perusahaan di AS sedang mempertimbangkan untuk beralih.
Cuban mengatakan kepada KFF Health News bahwa dia mengatakan kepada ratusan eksekutif Fortune 500 dalam pertemuan tatap muka dan dalam kelompok bahwa dia membayar lebih untuk rencana tunjangan obat yang dirancang untuk mencekik dompet PBM besar.
“Anda sedang ditipu,” kata Cuba kepada mereka. “Anda benar-benar tidak memahami unsur-unsurnya dan itu akan merugikan Anda baik uang maupun kesehatan. Dan sekarang Anda akan dituntut. Ini bukan pertanyaan apakah, tapi kapan.”
Memberi tekanan pada kartel pembelian
Miliarder Lewandowski, yang meluncurkan Mark Cuban Cost Plus Drugs pada tahun 2022 untuk meningkatkan pasar obat-obatan AS senilai $500 miliar, yakin bahwa tuntutan tersebut dan tuntutan lainnya akan mengakhiri dominasi PBM besar. kendali 80% bisnis.
Cost Plus Drugs mengambil markup garis lurus sebesar 15% dengan biaya pemrosesan yang kecil untuk 2.500 obat yang dijualnya, yang sebagian besar adalah obat generik, kata salah satu pendiri Alex Oshmiansky. Hampir 3 juta pelanggannya—perorangan, paket kesehatan, dan PBM transparan—tampaknya menghemat uang dalam banyak kasus.
PBM besar mengatakan daya beli dan akses eksklusif terhadap data memungkinkan mereka menghemat uang bagi perusahaan asuransi, pemberi kerja, dan pasien. Para kritikus mengatakan mereka kehilangan hingga 25 persen pasar narkoba, atau $100 miliar per tahun, menurut Oshmyansky. Para kritikus mengatakan strategi yang tidak jelas dan konflik kepentingan seringkali mengakibatkan pasien yang paling miskin dan paling sakit harus membayar paling mahal untuk obat-obatan.
Ketiga PBM tersebut membentuk sebuah “kartel pembelian,” kata Oshmiansky di kantor pusat Cost Plus di Dallas, tempat mereka menghasilkan miliaran dolar pertamanya pada tahun 1999 ketika menjual Kuba ke Yahoo dalam sebuah wawancara dengan Broadcast.com, sebuah perusahaan radio Internet. “Mereka membeli semua obat, menaikkan harga, dan kemudian menjualnya kembali.”
Richman dan Amy Monahan dari Universitas Minnesota berpendapat artikel jurnal Tahun ini, Departemen Tenaga Kerja, yang memfokuskan pengawasannya terhadap ERISA pada tunjangan pensiun, diwajibkan oleh undang-undang untuk mengeluarkan standar penggunaan dana layanan kesehatan.
Ketika perusahaan “melakukan kontrak bodoh dengan perusahaan asuransi atau PBM, mereka mungkin melanggar ERISA,” kata Richman. “Menanggapi undang-undang ini dengan serius akan mengharuskan pengusaha, yang menghabiskan setengah dari anggaran kesehatan negara, untuk membelanjakan uang tersebut dengan cara yang berbeda.”
Beberapa pakar pasar obat meragukan tuntutan hukum ERISA akan berhasil. Saluran uang PBM yang rumit “mempersulit upaya membangun sebuah kasus,” kata Stacie Dusetzina, seorang profesor kebijakan kesehatan di Vanderbilt University School of Medicine. “Anda mungkin berpikir perusahaan Anda membayar lebih, tapi relatif terhadap apa?”
Komite industri, yang mengesahkan ERISA Kongres untuk beberapa perusahaan terbesar AS, meminta Kongres untuk memberikan mandat yang jelas kepada PBM untuk mewakili kepentingan keuangan klien mereka, kata Melissa Bartlett, wakil presiden senior bidang kebijakan kesehatan kelompok tersebut. Hal ini dapat mengharuskan pasien untuk menuntut PBM dibandingkan pemberi kerja.
Beberapa perusahaan besar telah mengubah rencana penggunaan obat-obatan mereka.
Pada tahun 2019, Connecticut menjadi pelanggan PBM pertama CVS yang menegosiasikan struktur pembayaran yang transparan. Kontraknya menyerukan agar 100 persen rabat obat disalurkan ke negara bagian dan penghapusan spread pricing.
Negara bagian tersebut memutuskan untuk terus mencari kontrak baru bagi 214.000 karyawannya tahun ini, kata Joshua Wojcik, direktur kebijakan kesehatan dan tunjangan di kantor pengawas keuangan negara bagian. Alih-alih memberikan rabat dan diskon, ia menuntut biaya bersih per karyawan yang paling rendah.
Dari tiga PBM besar, hanya CVS yang menawarkan kontrak. Hal ini menunjukkan adanya beberapa “PBM transparan” – salah satunya Wojcik yakin bahwa CVS, setidaknya, tidak ingin ketinggalan karena semakin banyak pelanggan yang meninggalkan model bisnis PBM saat ini.
Wojcik memperkirakan perubahan ini akan menghemat negara hingga $70 juta per tahun.
$13,40 dan $2,500
Mengubah kebijakan manfaat obat di perusahaan besar membutuhkan waktu, kata Oshmyansky dari Cost Plus. Kontrak PBM mereka berlangsung selama tiga hingga lima tahun, jadi “Anda harus mendapatkannya pada tahun di mana Anda sedang mengevaluasi opsi lain,” katanya. PBM membayar konsultan dan pialang rencana manfaat yang disewa oleh perusahaan besar untuk mengarahkan bisnis sesuai keinginan mereka.
“Kita mempunyai struktur yang aneh dimana multiple sclerosis, pasien kanker mensubsidi obat orang lain,” kata Oshmiansky. Alih-alih menciptakan kelompok pembagian biaya untuk semua orang yang memiliki asuransi, justru ada “beban yang tidak proporsional pada anggota yang paling sakit.”
Cost Plus memberi pelanggannya penghematan terbesar pada hampir 50 obat generik yang harganya sangat mahal. Anak posternya adalah imatinib, pil kanker generik yang Cost Plus dijual seharga $13,40 untuk persediaan 30 hari, dibandingkan dengan harga eceran $2,500 di toko obat. Sebuah studi yang dilakukan Dusetzina dan rekannya menemukan bahwa Medicare dapat menghemat $662 juta per tahun dengan membeli imatinib dan enam obat kanker generik lainnya dari Cost Plus daripada melalui PBM dalam jumlah besar.
Ironisnya, banyak obat generik yang harganya lebih murah di AS dibandingkan di Eropa atau Kanada – sangat murah sehingga persediaannya terbatas karena perusahaan-perusahaan gulung tikar atau berhenti melakukan perbaikan yang diperlukan pada lini produksinya.
Sebagai tanggapan, Cost Plus telah mendirikan apotek untuk menyimpan obat generik dan berharap segera memiliki “stok eksklusif” sebanyak 70 hingga 80 produk yang dapat dibuat dalam waktu singkat jika habis, kata Oshmiansky.
Meskipun perusahaan belum menandatangani perjanjian untuk membeli sebagian besar obat bermerek, Oshmiansky dan Kuban masih memiliki harapan. Para pembuat obat telah melakukan lobi keras selama dua tahun terakhir untuk mengendalikan PBM melalui penelitian farmasi mereka dan Asosiasi Produsen Amerika.
Eksekutif tersebut mendorong model penetapan harga yang lebih transparan pada sidang 24 September di mana Senator Bernie Sanders (I-Vt.) menginterogasi CEO Novo Nordisk Lars Fruergaard Jorgensen atas tingginya harga obat diabetes dan penurun berat badan yang didukung Ozempic dan Wegovy.
“Kami memberikan rata-rata diskon produk kami sebesar 74% kepada PBM,” ujarnya. Sebaliknya, “jika kita membayar PBM dengan biaya yang kecil untuk risiko dan kontribusi yang terbatas, saya pikir pasien akan mendapatkan keuntungan yang jauh lebih baik.”
©2024 Berita Kesehatan KFF. Didistribusikan oleh Tribune Content Agency, LLC.
